各镇人民政府、市直各单位与部门：

  《漠河市慢性病综合防控示范区建设实施方案》经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

漠河市人民政府办公室

2023年4月6日

漠河市慢性病综合防控示范区建设实施方案

  为贯彻落实省委省政府《“健康龙江2030”规划》和省政府《黑龙江省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》，按照《关于印发黑龙江省慢性病综合防控示范区建设工作方案(试行)的通知》(黑卫疾控发〔2022〕49号)《关于做好2023年全省慢性病综合防控示范区建设工作的通知》要求，漠河市在2023年开展慢性病综合防控示范区工作，为确保工作顺利开展，结合我市实际，特制定本方案。

  一、指导思想

  坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，引领带动漠河市慢性病综合防控工作发展，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康漠河建设。

  二、基本原则

  坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

  三、总体目标

  （一）政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，促进多部门协同配合，统筹各方资源，政府部门在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持、绩效评估等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等各项慢性病危险因素控制行动中加大行政干预，提升群众满意度。

  （二）环境支持。将健康理念与民生工作紧密结合，通过大力倡导“三减三健”专项行动营造健康生产生活环境，美化人居环境。同时，加强公共服务设施建设，进一步完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供与慢性病防治相关的生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。

  （三）体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

  （四）管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以高血压、糖尿病、心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病为突破口，继续深化慢性病的综合防控工作。同时，提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化落实分级诊疗制度，实现由疾病治疗向健康管理的转变。

  （五）全民参与。教育引导人民群众树立正确健康观，专业防治部门要用通俗易懂的方法普及健康知识和技能，广泛宣传个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等专项工作，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

  四、时间安排

  第一阶段：制定方案，工作启动（2023年3月）。市政府制定《漠河市慢性病综合防控示范区建设实施方案》；召开全市启动仪式暨动员大会。

  第二阶段：落实责任，全面实施（2023年4月-2023年5月）。各镇、相关部门细化分解目标任务，按照《慢性病综合防控示范区建设指标体系》（附件3）落实责任，组织实施开展健康环境建设、监督指导，全面推进慢性病综合防控示范区建设。

  第三阶段：考评督导，效果评价（2023年6月）。对照标准开展自查提高，完善各类工作项目及相关资料整理建档，确保各项工作指标达到标准；按照分类标准进行建设效果评估，并提交评估资料，迎接验收。

  五、主要任务

  （一）健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制

  依据《“健康龙江2030”规划》要求，要建立健全健康事业发展的统筹协调机制，树立大健康、大卫生理念，将健康理念纳入经济社会政策综合考量，发挥政策对公众健康的导向作用。

  建立由市政府主要负责人督导，多部门参与的漠河市慢性病综合防控示范区建设工作联席会议制度（附件1），下设办公室，定期召开联席会议，统筹协调推进工作，通报工作进展。

  将慢性病示范区建设工作作为推进健康龙江行动的重要抓手，纳入到经济社会发展规划，将示范区建设指标体系纳入到对各部门绩效考核指标之中，完善考核和问责制度，做好相关任务的实施与落实。

  统筹各方资源，健全政府主导的健康投入机制，调整并优化财政支出结构，加大健康相关领域的投入力度。

  定期发布慢性病及社会影响因素状况报告，便于辖区居民查询当地疾病及危险因素流行情况，提升群众的参与度和满意度。

  责任单位：市政府办公室、市发展和改革局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康局、市民政局、市教育局、市文体广电和旅游局、市总工会、市直机关工委及全市各部门

  （二）建设健康生产生活环境、优化人居环境

  依据健康城市、健康村镇发展规划，深入开展全民健康生活方式行动。建设健康社区、单位、学校、食堂/酒店、主题公园、步道、小屋等支持性环境。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置自助式健康检测点，引导居民关注自身健康，及早发现和干预慢性病。

  深入开展全民健身普及行动。推动公共体育设施建设，完善社会全民健康组织网络，将辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。在机关、企事业单位组织开展工间健身、健步走、运动会等活动，确保在校学生每天锻炼一小时。

  推进控烟工作。做到辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟，强化监督执法，营造全面控烟的社会氛围。全面开展无烟机关、无烟学校、无烟医疗机构创建活动。依托专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。

  责任单位：市政府办公室、各镇人民政府、市卫生健康局、市教育局、市文体广电和旅游局、市委组织部、市直机关工委、市总工会、市发展和改革局、市住房和城乡建设局、市市场监督管理局、市商务局、其他机关企事业单位

  （三）“三减三健”专项行动

  在健康生活方式主题日、全民营养周、中国减盐周、世界爱牙日、世界骨质疏松日等宣传日(周)和日常工作中大力开展“三减三健”相关内容的宣传，推广使用限量盐勺、限量油壶和健康腰围尺等干预工具，倡导居民关注自身健康；在社区工作者和各类健康场所培育健康生活方式指导员，通过加强对健康生活方式指导员的培训来提升其业务能力，组织健康生活方式指导员开展进家庭、进社区、进学校、进单位、进医院健康宣讲和多样化的健康促进活动；开展食盐与食用油的摄入量调查，掌握当地油盐平均每日摄入量，举办减油、减盐活动来降低油盐摄入量；开展儿童窝沟封闭和牙齿涂氟项目，降低儿童龋患率。将骨密度检查纳入常规体检，实现骨质疏松疾病的早发现、早治疗。

  责任单位：各镇人民政府、市委宣传部、市卫生健康局、市文体广电和旅游局

  （四）构建慢性病综合防控体系

  构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，支持专业公共卫生机构、综合医院和基层医疗卫生机构协同落实“医防融合”“三位一体”的全程健康管理。建立信息共享、互联互通机制，健全治疗——康复——长期护理服务链，推进慢性病防、治、康、管整体融合发展。疾病预防控制机构、二级以上医院要配备足够数量的专业人员，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。

  责任单位：市卫生健康局

  （五）加强健康教育与健康促进

  围绕“健康龙江”积极策划在主流媒体和新媒体上播发公益广告，传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息，大力宣传“共建共享，全民健康”成果。建立健康科普专家队伍深入农村、社区、学校(幼儿园)、企业、家庭，广泛开展各类健康巡讲活动。向居民提供慢性病防控科普读物，引导居民全面提升健康素养。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育，按照国家教育部印发的《中小学健康教育指导纲要》有关要求，做到教师、教材、教案、课时、考核“五落实”。建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。发挥群众组织在健康教育与健康促进、健康管理和健康服务等方面的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。

  责任单位：各镇人民政府、市卫生健康局、市委宣传部、市教育局、市财政局、市文体广电和旅游局

  （六）强化慢性病全程管理

  建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度。机关企事业单位定期组织职工体检，结合体检结果，依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。

  开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成签约医生团队，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

  各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。

  根据区域慢性病主要负担情况，应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。加大口腔疾病防治力度，积极落实口腔健康检查，针对儿童等口腔疾病高风险人群推广窝沟封闭、局部用氟和早期龋齿充填等口腔疾病预防适宜技术。

  大力发展中医非药物疗法，建立中医药适宜技术推广平台，在社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立中医综合服务区，传播中医药养生保健知识。加强中医适宜技术推广，将中医药优势与健康管理结合，以慢性病管理为重点，以治未病理念为核心，探索融健康文化、健康管理、健康保险为一体的中医健康保障模式，发挥中医药在预防、保健、诊疗、康复中的作用。

  建立人口健康应用平台，实现公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、人口计生、综合管理六大业务应用，满足专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，并推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。

  做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。强化健康商业保险政策，扶持完善落实财政税收等支持政策。扩大健康商业保险产品供给，鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品。加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，并从医保药品报销目录中配备使用一定数量或比例非基本药品，满足患者用药需求。

  建立完善健康养老服务体系，推动医养结合模式发展，为老年人提供健康管理服务。推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭和机构，建立健全健康管理服务制度。完善健康档案信息和健康小屋建设，做好老年人体检、健康指标监测和信息管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。

  责任单位：市卫生健康局、市人力资源和社会保障局、市医疗保障局、市教育局、市委组织部、市工业信息科技局、市民政局

  （七）开展危险因素监测和评估

  规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，并逐步实现慢性病管理信息化。

  责任单位：市卫生健康局、市统计局、市民政局、市人力资源和社会保障局、市公安局

  （八）加大创新引领力度

  将慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。

  责任单位：联席会议领导小组各成员单位

  附件1.漠河市慢性病综合防控示范区建设工作联席会议工作制度.docx

  附件2.漠河市慢性病综合防控示范区建设工作督导制度.docx

  附件3.督导检查记录表.docx

  附件4.慢性病综合防控示范区建设指标体系（2020版）.docx